Circoncisione neonatale routinaria: i motivi del NO

Noi europei siamo abituati a pensare alla circoncisione come ad una pratica medica cui si ricorre solo quando è effettivamente necessario, per esempio nei casi di fimosi grave. Purtroppo questa percezione è lontana dalla realtà. Il grosso delle circoncisioni, anche nel contesto occidentale, non viene effettuato per emergenze del genere. Spesso si circoncide direttamente alla nascita, per motivi che possono essere religiosi o legati semplicemente alla tradizione (sebbene vengano spesso nascosti, come vedremo, dietro dubbie giustificazioni di carattere “preventivo”). Un esempio prominente è quello degli Stati Uniti, dove ancora oggi a subire la circoncisione è più della metà dei nuovi nati maschi [1].

Ancor prima di soppesare rischi e benefici di tale pratica, dovremmo porci una domanda di carattere puramente etico: è giusto prendere, in assenza di necessità mediche, decisioni irreversibili sul corpo di chi non può dare il consenso?
Per intenderci, accetteremmo mai la tatuazione religiosa di un neonato? Saremmo mai a favore dell’amputazione dei suoi lobi delle orecchie “perché tanto sono inutile tessuto aggiuntivo che aumenta (dello 0,0..1%) il rischio di cancro”? Giustificheremmo mai un’appendicectomia preventiva? Dopotutto, si tratta di una parte del corpo inutile e che porta solo problemi!
Se la risposta a tutte queste domande è no, congratulazioni, abbiamo ancora una bussola etica funzionante. La religione dei genitori, le loro tradizioni, o le loro paranoie mediche se è per questo, non possono prevaricare sul diritto dei figli alla propria integrità fisica. Anche se il prepuzio fosse davvero un pezzo di pelle privo di funzione (e più avanti vedremo perché invece non lo è), rimarrebbe comunque inaccettabile privare una persona non consenziente di una parte del suo corpo in assenza di urgenti motivi medici. In una società laica e progressista, religione e tradizione non possono essere valide giustificazioni: dev’essere l’individuo a poter scegliere su ciò che lo riguarda, specie se è qualcosa di irreversibile.
Inoltre, spesso le religioni contemplano al loro interno scuole di pensiero [2] e pratiche alternative [3], meno conosciute ma che sarebbe possibile provare a diffondere anche dall’interno, per incoraggiare una maggior compatibilità tra fede e diritto all’autodeterminazione.

Chiarito questo, dovrebbe essere evidente che ogni argomentazione che faccia perno su eventuali “vantaggi” della circoncisione dovrà per forza di cose scontrarsi col diritto del bambino all’integrità fisica; prevalere su di esso richiederà quindi che siano mostrati vantaggi incredibilmente significativi, o alternativamente che si mostri la presenza di rischi reali e tangibili che solo la circoncisione possa drasticamente ridurre. Risultati della magnitudo necessaria sono francamente improbabili, per non dire impossibili.

Nella parte restante di questo articolo passeremo in rassegna le giustificazioni più comuni e spiegheremo perché, come prevedibile, non si avvicinano neanche lontanamente a poter legittimare la circoncisione rituale infantile.

1) “Il prepuzio è inutile”

Falso. Il prepuzio gioca un ruolo importante nella sessualità maschile, trattandosi di un’area densamente innervata, particolarmente sensibile al tatto e quindi altamente erogena, utile altresì per una corretta interazione meccanica tra tutte le parti anatomiche coinvolte nell’atto sessuale [4-7].
Un’altra sua funzione è quella di agire come una mucosa, proteggendo e mantenendo alta la sensibilità del glande [8]. Quando quest’ultimo non è protetto da tale lembo di pelle, infatti, il suo epitelio si ispessisce per ridurre le continue sollecitazioni dovute al contatto con stoffe e tessuti. Questo cambiamento sarebbe irreversibile in caso di circoncisione, proprio perché non potendo più ricoprire il glande col prepuzio, anche l’epitelio non potrebbe più tornare alla sua condizione precedente.

Infine, in uno studio che affermava che la circoncisione non diminuisse la sensibilità del pene è stato trovato un errore metodologico molto grave, ossia il fatto che non venisse misurata la sensibilità del prepuzio stesso; uno studio più recente ha mostrato che è proprio il prepuzio la parte del pene più sensibile al tocco, e non il glande [9].
Su questi ultimi findings qualcuno potrebbe obiettare che i ricercatori in questione sono intattivisti, ma il punto è che difficilmente chi sceglie di dedicare tempo ed energie alla ricerca in questi ambiti è motivato da pura e neutrale curiosità. Spesso la motivazione nasce dall’essere schierati, ma questo non significa che chi è schierato sia per forza disonesto. Essendo la circoncisione una questione etica ancor prima che scientifica, è legittimo che un ricercatore la ritenga sbagliata fin da subito. Poi magari ti capita di leggere uno studio di medici pro-circ, vedi che è stato fatto in modo sbagliatissimo, e allora decidi di replicarlo con maggior rigore scientifico per vedere cosa ne esce. Non neghiamo la potenziale presenza di un bias, ma se consideriamo che per i medici statunitensi le circoncisioni sono operazioni semplici da eseguire e abbastanza remunerative sui grandi numeri, c’è da chiedersi se un conflitto d’interessi economico non sia di gran lunga peggiore di uno meramente intellettuale.

2) “Un mio amico è stato circonciso e dice che ora le sue prestazioni sessuali lo appagano di più”

Perché sente di meno. Se soffri di eiaculazione precoce questo può aiutarti a ritardare l’orgasmo e godertelo, ma sempre in funzione del fatto che non hai le stesse sensazioni.
Se invece una persona è lenta già di suo ad arrivare al culmine, con la circoncisione non ci arriva mai e diventa uno sforzo.
E una persona che ci arriva in tempi normali ne risulta danneggiata perché non aveva necessità di aumentare i tempi, e in più non si gode il sesso al massimo delle sue potenzialità.
Il mondo è pieno di testimonianze di uomini che lamentano minori sensazioni dopo la circoncisione, nonché più frequenti difficoltà nel raggiungere l’orgasmo, come ha mostrato uno studio [10]. Non sapendo se il proprio figlio apparterrà alla prima categoria o alle ultime due, facendolo circoncidere si rischia deliberatamente di danneggiare la sua capacità di provare piacere sessuale da adulto.

3) “La circoncisione riduce le possibilità di contrarre infezioni causate dall’accumulo di smegma”

Lavarsi basta e avanza a questo scopo. Se non vivi nel terzo mondo, l’acqua ci sta.
Per quanto riguarda invece quei paesi dove l’acqua e l’igiene scarseggiano e dove la sanità è sottosviluppata, lì è anche più probabile che la circoncisione venga effettuata con strumenti non sterilizzati, magari usati più volte, quindi il rimedio potrebbe essere peggiore del problema.

4) “Riduce il rischio di contrarre l’HIV”

Altra questione controversa: se fosse vero, o se questo effetto fosse rilevante, come mai allora l’incidenza del virus in Europa è più bassa che negli Stati Uniti? Non dovrebbe essere il contrario?
Ma, per comodità, diamo per buoni gli studi che mostrano tale riduzione (anche se ne sono stati evidenziati caterve di errori metodologici, oltre al semplice fatto che i risultati di ricerche condotte su adulti in Africa difficilmente rispecchiano la realtà dei bambini occidentali circoncisi alla nascita: bisogna tener conto dei fattori ambientali). La circoncisione ridurrebbe il rischio del 60%, mentre l’uso del preservativo lo riduce dell’80%. Ergo, se contrarre HIV tramite sesso penetrativo non protetto con partner infetta è già di suo molto improbabile (4 casi su 10000, ovvero lo 0,04% per atto sessuale), l’uso del solo preservativo fa scendere questa percentuale allo 0,008% [11]. Certo, combinare l’uso del preservativo alla circoncisione potrebbe farla scendere allo 0,0032%. Ma stiamo parlando di un contagio su 12500 atti sessuali penetrativi con partner infetta. Se consideriamo poi che la partner infetta non è poi frequentissima, e che almeno in Occidente chi ha l’HIV tende ad esserne consapevole e a seguire adeguate terapie anti-retrovirali (le quali, in combinazione col preservativo, riducono le chance di contagio del 99,2% [12])…
È evidente che per ogni persona che riusciresti a proteggere con la circoncisione ci sarebbero decine di migliaia di uomini che avresti mutilato inutilmente, perché non avrebbero mai contratto il virus. E tutto questo solo ammettendo come vero un presupposto che è persino dubbio. Che senso ha?

In più, una meta-analisi ha mostrato che la circoncisione non diminuisce il rischio HIV nel caso dei rapporti sessuali tra uomini [13]. Proprio in questo gruppo le chance di contagio sono più alte rispetto al resto della popolazione, e sono riducibili solo attraverso l’uso del preservativo.

A questo proposito c’è da aggiungere che tra i circoncisi, specie se in età adulta, tende a circolare l’idea che la rimozione del prepuzio renda immuni a questa malattia, il che spesso porta ad un mancato utilizzo del preservativo [14, 15] e quindi a maggiori chance di contagio rispetto a chi non è circonciso e si protegge adeguatamente. E a questo punto non è meglio informare anziché amputare?

5) “La circoncisione riduce il rischio di cancro al pene”

Qualsivoglia rimozione di tessuto riduce il rischio di cancro nella relativa parte del corpo. Il cancro al pene si sviluppa in meno di un uomo su 100.000 ogni anno [16, 17], e nella maggior parte dei casi sul glande. È vero che la circoncisione riduce drasticamente il rischio di fimosi, e che la fimosi (patologica) aumenta il rischio di carcinoma penile, ma come abbiamo appena visto si tratta di percentuali talmente infinitesimali che tali restano anche raddoppiandole o triplicandole. Dopotutto, il doppio di 0,001% è 0,002%. Statistiche ad effetto come “aumento del 100/200/300%”, su fenomeni tanto rari già in partenza, nel concreto non significano praticamente nulla.
Inoltre, solo lo 0,6% degli uomini sarà affetto da fimosi patologica nel corso della sua vita [18]. E per concludere, persino l’American Cancer Society concorda sul fatto che la circoncisione non è indicata come strategia di prevenzione.

6) “Delle importanti organizzazioni mediche hanno detto che la circoncisione è ok!”

Sbagliando, come altre organizzazioni – meno intrise di bias culturale americaneggiante – hanno giustamente fatto notare. Gli appelli all’autorità li ho già decostruiti in un altro articolo, perciò su questo punto non mi dilungherò oltre.

7) “Se le proibisci, le circoncisioni le faranno comunque e fuori dagli ospedali, il che è peggio!”

Anche le FGM in certi paesi continuano a farle illegalmente fuori dagli ospedali, ma per fortuna nessuno ha intenzione di legalizzarle di nuovo per questo. La società si è resa conto che non è accettabile che il diritto delle bambine all’integrità fisica sia tenuto in scacco: queste pratiche aberranti vanno combattute e basta, non solo attraverso campagne di sensibilizzazione ma anche col pugno duro della legge. Sui diritti umani non si transige, e non si può certo aspettare con le mani in mano che la gente scelga autonomamente di rispettarli.

8) “Ma la circoncisione non può essere paragonata all’infibulazione!”

All’infibulazione non si può paragonare, ma ad alcune forme meno invasive e più diffuse di FGM sì. Nello specifico, alla circoncisione del prepuzio del clitoride. Le somiglianze con la circoncisione maschile non si esauriscono nella semplice corrispondenza tra le due parti anatomiche: le stesse preoccupazioni (nettamente esagerate) su igiene e rischio HIV sono infatti annoverate come punto a favore della circoncisione femminile da parte delle culture che le praticano, e il rischio è che qualche suo sostenitore possa addirittura trovare un appiglio nei pochi studi esistenti a riguardo [19, 20].
Studi più approfonditi non riceverebbero mai l’approvazione di un comitato etico, ma a dirla tutta è plausibile, pure probabile, che la naturale conformazione dei genitali femminili fornisca un’ambiente più favorevole a batteri e virus rispetto a un tessuto più liscio.
Tuttavia le FGM, circoncisione femminile inclusa, sono illegali in quasi tutti i paesi dove vengono praticate [21]; questo perché giustamente, sul piatto della bilancia, il diritto di una bambina a non subire mutilazioni genitali pesa molto di più rispetto a qualsiasi forzata analisi rischi-benefici. Tutto ciò che chiediamo è che venga applicato lo stesso sacrosanto principio anche ai bambini di sesso maschile.

[H.]

Riferimenti

[1] CDC/NCHS, National Hospital Discharge Survey, 1979-2010.
Nel 2010, ultimo anno in cui è stata condotta la ricerca, la percentuale di circoncisioni effettuate alla nascita negli ospedali americani si attestava sul 58%. Parliamo quindi di più di un milione di bambini all’anno che subiscono circoncisione per motivi di tradizione o disinformazione, e questo contando solo gli Stati Uniti.

[2] Per quanto riguarda il mondo musulmano, non mancano dispute teologiche sull’interpretazione di alcuni versetti del Corano in materia di integrità corporea. Esistono già, dunque, correnti di pensiero che si oppongono alla circoncisione.

http://www.quranicpath.com/misconceptions/circumcision.html

[3] In ambito ebraico, ad esempio, esiste il Brit Shalom. Si tratta di un rito effettuato da molti rabbini in alternativa alla circoncisione (Brit Milah), e che sostituisce il rituale sanguinoso con uno simbolico.
https://en.wikipedia.org/wiki/Brit_shalom_(naming_ceremony)

[4] Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. BJU Int. 1999;83 Suppl 1:34-44.

[5] Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol (1996) 77(2):291– 5.10.1046/j.1464-410X.1996.85023.x

[6] Earp BD, Darby RJ. Does science support infant circumcision? A skeptical reply to Brian Morris. The Skeptic. (2014). Available from: https://www.academia.edu/9872471/Does_science_support_infant_circumcision

[7] Werker PM, Terng AS, Kon M. The prepuce free flap: dissection feasibility study and clinical application of a super-thin new flap. Plast Reconstr Surg (1998) 102(4):1075–82.10.1097/00006534-199809040-00024.

[8] Cfr nota 4.

[9] Sorrells ML, Snyder JL, Reiss MD, et al. Fine-touch pressure thresholds in the adult penis. BJU Int. 2007;99(4):864-9.

[10] Frisch M, Lindholm M, Grønbæk M. Male circumcision and sexual function in men and women: a survey-based, cross-sectional study in Denmark. Int J Epidemiol. 2011;40(5):1367-81.

[11] Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, Lasry A, Lansky A, Mermin J. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS. 2014;28(10):1509-19.

[12] Ibid.

[13] Millett GA, Flores SA, Marks G, Reed JB, Herbst JH. Circumcision status and risk of HIV and sexually transmitted infections among men who have sex with men: a meta-analysis. JAMA. 2008;300(14):1674-84.

[14] Kalichman S., Eaton L., Pinkerton S. Circumcision for HIV prevention: failure to account for behavioral risk compensation. PloS Med. 2007;4(3):e137-138.

[15] Myers A., Myers J. Male circumcision – the new hope? S Afr Med J. 2007;97(5):338-341.

[16] https://www.cancer.org/cancer/penile-cancer/about/key-statistics.html

[17] http://www.ncin.org.uk/publications/data_briefings/penile_cancer_incidence_by_age

[18] Shahid SK. Phimosis in children. ISRN Urol. 2012;2012:707329.

[19] Stallings RY, Karugendo E. Female circumcision and HIV infection in Tanzania: for better or for worse. Third International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment Rio de Janeiro. 2005:25–27.

[20] Kinuthia, Rosemary G., The Association between Female Genital Mutilation (FGM) and the Risk of HIV/AIDS in Kenyan Girls and Women (15-49 Years). Thesis, Georgia State University, 2010.

[21] Paesi in cui le FGM vengono praticate: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/27/Composite_FGM_world_map.svg
Paesi in cui le FGM sono vietate per legge: https://infographic.statista.com/normal/chartoftheday_4952_which_countries_ban_fgm_by_law_n.jpg

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